Deel 6: Vermijding doorbreken

Naast een overgevoelig angstcircuit en cognitieve bias, vormt ook vermijding een zeer belangrijke drijvende kracht achter de angst. Zoals reeds vernoemd, is het immers vermijding die positieve verandering voor een groot deel in de weg staat. Omdat angstige individuen bepaalde situaties, plaatsen, object,... vermijden, zullen ze immers nooit kunnen ervaren dat ze stressvolle situaties en angst in het algemeen eigenlijk best wel aankunnen of dat hun angstige gedachten eigenlijk zelden uitkomen. Integendeel: Door vermijding wordt angst net gevoed. Niet verwonderlijk gaat een behandeling van angst quasi altijd gepaard met het doorbreken van de vicieuze cirkel van vermijding.
Vermijding- en veiligheidsgedrag laten vallen is echter niet evident voor de cliënt. Deze gedragingen maken immers deel uit van een uitgebreid geheel aan overlevingsstrategieën. Volgens het angstige individu behoed vermijding hen voor gevaar en angst, en is het bijgevolg behulpzaam. Na verloop van tijd zal vermijding zich echter alsmaar uitbreiden. Hoewel aanvankelijk bijvoorbeeld misschien enkel de trein vermeden werd, kan dit uitdijen naar de bus, de tram, de metro,... naar uiteindelijk alle vervoersmiddelen. Het dagdagelijks leven wordt dan gaandeweg ook alsmaar stressvoller: Er zijn nu eenmaal steeds meer zaken waar het individu rekening mee moet houden. Het is vaak op dat punt dat angstige cliënten zich vragen beginnen te stellen bij de behulpzaamheid van vermijding. Dit maakt plaats voor twijfel, ook al zijn cliënten misschien nog niet helemaal klaar vermijding te laten. Ze bevinden zich in een soort van limbo, tussen ‘vermijding helpt me misschien toch niet’ en ‘maar wat als ik het laat? Je weet maar nooit wat er dan gebeurt!’.

Niet verwonderlijk spelen ( h )erkenning geven, begrip tonen, motiveren en blijven motiveren hierbij een zeer grote rol. Hoewel het doorbreken van vermijding een stap is die veelal met behulp van een therapeut of psycholoog wordt aangepakt, worden hier een aantal tips opgelijst waarmee je de cliënt kan stimuleren vermijding (voor een stuk) los te laten en te blijven motiveren. 

Begrip en erkenning zijn uiteraard altijd belangrijk, maar dit is zeker het geval bij cliënten die een wens naar verandering hebben, maar nog met heel wat twijfels en ambivalentie zitten. Luister naar eventuele frustraties en bezorgdheden. Toon daarnaast appreciatie voor de inzet die de cliënt wel toont, zoals op afspraak komen of bereid zijn om open met jou te praten. Zorg wel dat je het meent, anders bereik je hier het tegenovergestelde mee.

Maak het vermijdend gedrag bespreekbaar zonder erover te oordelen. Stel vragen zodanig dat de persoon zelf linken begint te leggen tussen de eigen angst en het vermijdend gedrag. Voorlichting of brochures hebben hier zeker ook hun plaats. Let wel dat je eerst dient te vragen of de persoon open staat voor deze informatie, en te benadrukken dat hij/zij vrij is te doen wat hij/zij wil met de informatie. Indien je dit als hulpverlener ziet zitten, kan je zelf ook kort de vicieuze cirkel van vermijding toelichten:

Wanneer mensen continu geconfronteerd worden met stress en angst, vraagt dit een enorme inspanning van hen. Logischerwijs zullen heel wat mensen de zaken die hen spanning bezorgen proberen vermijden, om op die manier minder angst te ervaren. Op korte termijn zorgt dit voor opluchting, een instant fioew-gevoel! Je hebt de situatie vermeden, dus je voelt je meteen rustiger. Vermijding lijkt dus zeker en vast wel te helpen, maar slechts op korte termijn. We zien namelijk dat mensen meer en meer beginnen te vermijden. Hoe vaker je toegeeft aan angst, hoe meer je de angst voelt en hoe sterker ze wordt. Voor je het beseft, is de angst de baas over jou en bepaalt het je leven. Het bepaalt waar je gaat en staat, wat je doet en de beslissingen die je neemt. Soms kun je er zelfs kansen door mislopen… Wie nooit zijn angsten onder ogen ziet, zal nooit hun eigen innerlijke kracht ontdekken en beseffen dat ze de situatie eigenlijk best wel aankunnen. Ze zullen ook nooit ervaren dat hetgeen waar ze bang voor zijn, eigenlijk helemaal niet gebeurt of veel minder erg is dan ze dachten. Hoewel het doel van vermijding dus is om een angstloos leven te leiden, treedt eigenlijk het omgekeerde op: Je leven wordt volledig bepaald door angst!

Wees niet bang om te polsen naar wat deze vicieuze cirkel, deze voorlichting,... doet met de cliënt:

• “Is dit herkenbaar voor jou?”
• “Hoe zie jij dit?” 
• “Wat doet dit met jou?”
• “In welke zaken kan je je herkennen?”
• “Op welk vlak vind jij vermijding het vervelendst?”
• …

Een oefening die je samen met je cliënt kan uitvoeren is het in kaart brengen van de voor- en de nadelen van de vermijding én van het doorbreken van de vermijding. Dit betekent dat je samen vier kolommen zult invullen, namelijk:

Door de voor- en nadelen van de vermijding in kaart te brengen, kom je twee zaken te weten. Enerzijds vertelt het ons iets over de functie van het gedrag en de reden waarom de cliënt het gedrag blijft stellen. Anderzijds vertelt het ons eveneens iets over de hinder die de cliënt ondervindt door de vermijding, en dat creëert een opening tot verandering. Hoewel we als hulpverlener gericht zijn op het helpen van de persoon, mogen we de ambivalentie die de cliënt ervaart niet uit het oog verliezen. Dit wil zeggen dat je als hulpverlener erkenning geeft aan alle voor- en nadelen, ook degene die niet veranderingsgericht zijn. Het gaat immers om hoe de cliënt het gedrag ervaart, en niet wat wij als hulpverlener als voor- of nadeel zien. 

Een voorwaarde voor verandering is dat de nadelen van vermijding als groter moeten worden ervaren dan de voordelen. Het gaat daarbij niet alleen over een vergelijking in hoeveelheid, maar ook in gewicht. Zo kan een gedrag bijvoorbeeld vijf voordelen hebben en slechts twee nadelen, maar wegen de nadelen zodanig door dat de persoon bereid is het gedrag te veranderen. Peil dus zeker en vast ook naar het gewicht van de voor- en nadelen. 

Doorslaggevende factoren in het al dan niet kunnen loslaten van vermijding is geloof in zichzelf, en geloven in dat verandering mogelijk is! Zolang iemand niet gelooft dat verandering mogelijk is en dat er alternatieven zijn, zal hij/zij geen moeite ondernemen om iets te veranderen. Probeer in te schatten wat de cliënt tegenhoudt, en wat hij/zij nodig heeft om in zichzelf te kunnen geloven:

• “Wanneer is het in het verleden al eens gelukt die situatie niet te vermijden?”
• “Wat heeft er toen geholpen?”
• “Wat zou nu kunnen helpen?”
• “Wat zou de situatie voor jou haalbaarder maken?”
• “Hoeveel vertrouwen heb je dat het deze week zal lukken om… op een schaal van 0 tot 10? Wat heb je nodig om van een 4 naar een 5 te gaan?”
• …

Om de intentie tot verandering concreter te maken, kan je samen met de cliënt een angstladder maken en doelen opstellen. Bij het opstellen van een angstladder ga je eerst en vooral de verschillende vermijde plaatsen, situaties en/of objecten identificeren. Vervolgens laat je de cliënt ze rangschikken van meest beangstigend naar minst beangstigend. Laat de cliënt eveneens een angstscore geven aan elk van de situaties, gaande van 0 (geen angst) tot 10 (paniek).

De minst beangstigende situaties zijn vaak de situaties waar vermijding loslaten het makkelijkst zal verlopen. Om hier zeker van te zijn, toets je dit best even af aan de cliënt, bijvoorbeeld: “Klopt het dat het bij de minst beangstigende situaties haalbaarder lijkt om de vermijding los te laten?”.

Eens je hier duidelijkheid rond hebt, mag je samen met de cliënt doelen opstellen. Een goede manier om doelen te formuleren is de SMART-methode. De SMART-methode staat voor: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden. Concreet betekent dit dat de doelen die je opstelt aan de vier voorgenoemde voorwaarden dient te voldoen.

• Specifiek: De doelen zijn concreet en ondubbelzinnig. Een doel zoals ‘Ik wil gezonder leven’ is eerder vaag van aard. Een gezonder leven kan namelijk heel wat zaken betekenen. De ambiguïteit en vaagheid van dit doel maakt de kans dat je het ook effectief zal uitvoeren veel kleiner. Opteer daarom voor meerdere doelen zoals ‘Ik wil iedere week één uur cardio doen in de fitness’, ‘Ik wil minstens één dag per week geen vlees eten’,... Ga zo veel mogelijk in detail.
• Meetbaar: De doelen zijn op zo’n manier geformuleerd dat je makkelijk kan vaststellen of het doel bereikt is of niet. Bijvoorbeeld: ‘Ik wil minstens één ding zeggen tijdens de vergadering van donderdag’, ‘Ik wil deze week minstens één keer naar de supermarkt gaan met mijn vriendin, Sofie’,...
• Acceptabel: Het is belangrijk dat de doelen als realistisch en aanvaardbaar worden ervaren door de cliënt. Als de cliënt zelf niet achter de doelen staat, zal er immers weinig gebeuren. Maar dit geldt eigenlijk voor iedereen: Als je besluit om elke dag een half uur te gaan lopen terwijl je de grootste hekel hebt aan lopen, zal het moeilijk zijn om het vol te houden. Het kan beter zijn om na te denken over een sport die je liever doet. Het is dan ook belangrijk dat de cliënt zich kan vinden in de doelen die je samen opstelt. Een agorafobische cliënt stimuleren om naar de cinema te gaan terwijl hij/zij dit sowieso eigenlijk niet graag doet, zal weinig vruchten afwerpen. Daarnaast is het belangrijk dat niet alleen de cliënt maar ook de omgeving achter de doelen staat. Steun van anderen is ontzettend belangrijk en kunnen een enorm positieve stuwende kracht zijn.
• Realistisch: De doelen moeten haalbaar zijn. Vermijding loslaten is een ontzettende inspanning. Opteer daarom voor kleine doelen, en laat de vermijding stapje per stapje los. Het is niet nodig om meteen alle gewoontes en houvast overboord te gooien. Ieder klein tussendoel dat behaald wordt, geeft motivatie om verder te gaan.
• Tijdsgebonden: Tenslotte moeten de doelen realiseerbaar zijn binnen een bepaalde termijn: ‘binnen een week’, ‘tegen het einde van deze maand’, ‘vandaag…’,... Na deze termijn kun je vaststellen in welke mate de doelen bereikt zijn. Stel niet alleen lange termijn doelen vast. Hou dagelijkse korte termijn doelen voor ogen die leiden tot verandering op lange termijn.

Probeer samen met de cliënt een paar doelen op te stellen met betrekking tot de angstladder die jullie samen gemaakt hebben. Bij het opstellen van de doelen is de cliënt het vertrekpunt. Laat de cliënt dan ook zelf voorstellen maken en de uiteindelijke beslissing nemen: “Hoe zou jij het aanpakken?”, “Wat zie jij mogelijk op dit moment?”,... Dit stimuleert de autonomie en zelfvertrouwen van de cliënt. Help vervolgens de cliënt om deze doelen te vertalen naar SMART-doelen.

Bijvoorbeeld:

‘Morgen wil ik samen met een vriendin vijf minuutjes aan het fonteintje zitten op de grote markt’
‘Deze week loop ik samen met mijn mama langs de weide waar vaak honden lopen, samen met mijn mama. Ik probeer dan zeker 20 seconden lang naar een hond te kijken vanop een afstand.’…

 Een flashcard opstellen kan handig zijn om het overzicht te houden over waarom je vermijding wil loslaten en wat je kan doen om de rust te bewaren bij de angstaanjagende situatie. In zo’n flashcard omschrijf je eerst de angstaanjagende situatie, de eerste reflex (vermijding) en welk gedrag je graag in de plaats zou toepassen. Je kan er eveneens een aantal nieuwe, gezonde copingmechanismen in opnemen zoals ademhalingsoefeningen en helpende gedachten. Noteer eveneens de positieve gevolgen van dit alternatieve gedrag. Een voorbeeld:

Hulpverlener en cliënt hebben een overzicht over de doelen die de cliënt wil bereiken, het alternatieve gedrag dat de cliënt kan stellen om deze doelen waar te maken en in welke volgorde ze de doelen willen tackelen. Wie zegt doelen behalen, zegt echter ook mogelijke valkuilen. Valkuilen zijn factoren die het moeilijker maken om de positieve gedragsverandering (vermijding doorbreken) aan te houden. Door op voorhand na te denken wat situaties moeilijker zou kunnen maken, kan je jezelf hier ook op voorbereiden. Om een idee te hebben van wat de bemoeilijkende factoren zouden kunnen zijn, kan je teruggaan in het verleden: “Wanneer ging het in het verleden mis? Aan wat lag dit vooral?”, “Wanneer kom je in de verleiding om te vermijden? Hoe zou je dit kunnen voorkomen?”,... Bedenk samen voor iedere bemoeilijkende factor een aantal handvaten die de cliënt op die momenten zouden kunnen helpen.

Vermijding loslaten is een weg niet zonder valkuilen. Wie bezig is met het veranderen van zijn eigen gedragspatronen, ziet vooral de weg die nog afgelegd dient te worden. Hierdoor ligt de focus al snel op hoe ver we nog staan van het doel dat we willen bereiken, in plaats van op de zaken die we eigenlijk al overwonnen hebben. Het is belangrijk om ook voldoende achterom te kijken naar de weg die al afgelegd is. Sta hier samen met de cliënt bij stil door oprechte complimenten te geven, een overzicht te maken van de positieve veranderingen in het leven van de cliënt (ook de kleine!), en de cliënt aan te moedigen om zichzelf te belonen. Inderdaad, de cliënt mag zichzelf zeker en vast belonen bij het overwinnen van een angst of vermijding. Dit hoeven bovendien geen grootse beloningen zijn, maar dat mag natuurlijk wel. Zichzelf trakteren op een lekkere koffie, een leuk truitje,... kunnen de persoon laten stilstaan bij wat hij/zij bereikt heeft. Het maakt de overwinningen concreter.

De laatste en misschien wel belangrijkste tip, is dat ook herval dient genormaliseerd te worden. Routines, gewoontes,... veranderen is namelijk helemaal niet makkelijk. Dit is zeker het geval wanneer de verandering verbonden is aan het confronteren van je angsten. Het is onrealistisch meteen te verwachten dat alles perfect zal verlopen. Het is daarom goed om de cliënt al voor te bereiden op mogelijks herval door te benadrukken dat herval  normaal is en deel uitmaakt van een gezond gedragsveranderingsproces. Herval hoeft dan ook geen falen te betekenen, maar kan gezien worden als een leermoment. Leren herbeginnen na herval is daarom vaak belangrijker dan  foutloos volhouden.

Herval gaat vaak gepaard met negatieve gevoelens. De cliënt kan zich dan teleurgesteld of ontmoedigd voelen. Het is dan zelfs mogelijk dat de cliënt verandering wil opgeven of terug aan zichzelf begint te twijfelen. In het beste geval is de cliënt klaar om meteen weer in actie te schieten. Wat de reactie van de cliënt ook moge zijn, de hulpverlener dient ruimte te geven aan de eventuele negatieve emoties en twijfel. Let op dat je niet meteen in de reflex valt van de cliënt op te peppen (‘Kom op! De volgende keer lukt het wel!’). Probeer in plaats daarvan begrip te tonen voor de frustraties van de cliënt (‘Het is niet gelopen zoals je had gedacht… Ik snap dat dat jou geen fijn gevoel geeft’). Als de cliënt zich erkend voelt, mag je overgaan op het geven van hoop. Bijvoorbeeld:

Herval is een heel normaal onderdeel van je proces. Je angsten overwinnen is namelijk geen lineair proces, maar iets met dalen en pieken. Op sommige momenten zal de vermijding weerstaan makkelijker gaan dan op andere momenten, maar dat is perfect normaal. Herval is géén falen, maar wel een leermoment. Het vertelt ons iets over valkuilen waar we nog niet aan gedacht hadden. Laten we samen eens kijken waar het misgegaan is, en hoe we jou hierop kunnen voorbereiden. Bovendien heb je het ondanks alles eigenlijk best lang volgehouden in die situatie! Een tijdje terug zou je er waarschijnlijk niet eens aan gedacht hebben om die situatie aan te gaan. Dit toont een ongelooflijke moed en durf aan, en daar mag je zeker trots op zijn.